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Data de nascimento *:
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Telefone Móvel *:
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Entidade onde trabalha:
Modo de pagamento:
Se a Associada for a empresa/instituição representada por si, indique, p.f.:
Designação Social da Entid.:
Endereço para facturação:
Código postal:
NIF para facturação:
Telefone profissional:
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CONDIÇÕES: Joia 100 € (isento) - Quota anual 60 €

TRANSFERÊNCIA BANCÁRIA: para o NIB: 0035 0257 0001 4052 7300 4(CGD)

Nota: Se efectuar transferência bancária, o que é preferível, p.f. não se esqueça de mencionar os seus dados.

CHEQUE
A enviar em Nome da Associação de Amizade Portugal/EUA para:
Rua São João de Brito, no 605-3o- 4100-455 Porto

Para qualquer esclarecimento contactar:
Dra. Rita Sousa Machado, pelos telefones 917 992 003 ou 226 197 941 ou pelo email ritasmaapeu@gmail.com

Para aceder à versão em PDF desta ficha de inscrição clicar aqui